Klacht

Ik heb een afwijzing gekregen voor vergoeding van door een arts voorgeschreven medicijnen maar er wordt geen geldige reden vermeld. Als reden wordt genoemd: "onbekende prestatie, geen vergoeding voor onbekende prestatie".

Ik heb meerdere malen contact gehad met de afdeling declaraties (je staat dan minimaal 20 minuten in de wacht) maar niemand kan een gedegen antwoord geven. Inmiddels heb ik een klacht ingediend en een melding gekregen van de afdeling juridische zaken dat de klacht bij hen ligt. Ik heb onlangs gebeld met de vraag wat de status is maar ik kreeg te horen dat de klacht nog niet in behandeling is genomen en het vanwege ziekte etc. niet mogelijk is om een indicatie van de verwerkingstijd te geven.

Ik ben nu al 2,5 maand bezig om een antwoord te krijgen op een vraag die toch niet zo lastig zou moeten zijn.

Ik vind het jammer dat Ohra zo met haar klanten omgaat. Wanneer je een rekening moet betalen weet men je te vinden maar zodra er duidelijkheid verschaft moet worden over een afgewezen declaratie voelt niemand zicht verantwoordelijk. Sterker nog, je krijgt te maken met personen die zich verschuilen achter het feit dat het druk is, mensen ziek zijn en zijzelf niet de juiste functie hebben om mij een antwoord te mogen geven.

Overigens betreft het afbouwmedicatie welke mij heeft geholpen om inmiddels zonder medicatie te kunnen functioneren. Ik kost de Ohra nu geen geld meer. Had ik deze medicatie niet gebruikt, zou ik nu nog bepaalde medicijnen gebruiken die Ohra, vreemd genoeg, wel grotendeels vergoed. Ik probeer de logica te begrijpen waarom ik "gestraft" word voor het feit dat ik de Ohra geld bespaar.

Gewenste oplossing

Een verzekeraar is wettelijk verplicht (zie ook informatie op de website van de overheid en onderstaande punten) een goede en duidelijke onderbouwing te geven wanneer er niet tot vergoeding wordt overgaan en deze zou ik dan ook graag ontvangen. Ik begrijp namelijk nog altijd niet waarom iets wat door de arts is voorgeschreven niet vergoed zou worden.


De afwijzingsbrief bevat ten minste de volgende punten:

a. een voor de verzekerde begrijpelijk geformuleerde reden voor afwijzing;
b. een verwijzing naar een bestaande regel of voorwaarde(n) vanuit de polis waarom de afwijzing plaatsvindt;
c. de verzekerde moet erop gewezen worden dat er nadere informatie ingewonnen kan worden;
d. de verzekerde moet erop gewezen worden dat hij/zij een klacht kan indienen bij de zorgverzekeraar als hij/zij het niet eens is met de afwijzing, en de klacht tevens aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen kan voorleggen.”